Outre l’Assurance Maladie qui est obligatoire pour les salariés et citoyens, les Organismes Complémentaires proposent en parallèle des offres plus importantes en termes de couverture sociale aux salariés.

 

Très diversifiés et selon le type ou la catégorie des souscripteurs, les Organismes Complémentaires proposent entre autres :

  • Des contrats collectifs (mutuelle entreprise)
  • Des contrats individuels (mutuelle familiale, senior, étudiant…)
  • Etc.

Les acteurs intervenants dans les échanges sur la Norme NOEMIE OC

 

Ci-suit, un schéma synthétisant les différentes interactions entre les principaux acteurs de la Norme NOEMIE OC.

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Grand angle sur les principaux intervenants dans la Norme NOEMIE OC.

Le rôle de l’Assurance Maladie Obligatoire dans la Norme NOEMIE OC

 

L’ensemble des différents régimes obligatoires mettent en application des accords de santé.

 

Ces dits accords conduisent à l’élaboration d’une convention pour la mise en œuvre de la Norme NOEMIE OC.

 

Ci-suit, les principaux régimes obligatoires constituant l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire).

 

 

Le Régime Général (RG)

 

Ce régime est géré par la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), il concerne notamment les :

  • Salariés du privé et du public
  • Salariés indépendants
  • Artistes
  • Praticiens conventionnés

 

👉À savoir : Le Régime Général peut également céder à des Sections Locales Mutualistes (SLM) la couverture sociale de certains assurés comme les étudiants, fonctionnaires.

La Mutuelle Santé Agricola (MSA)

 

Cet organisme gère notamment la protection sociale des salariés issus des professions agricoles.

Les Régimes Spéciaux

 

Ce type de régime gère la plupart des grandes entreprises publiques : SNCF, RATP, EDF…

Accords-cadres CPAM/Fédérations d’Organismes Complémentaires

 

Fort des accords conclus entre la CPAM et les Organismes Complémentaires, les conditions d’échanges entre ces entités sont ainsi prédéfinis pour optimiser le flux d’informations numérisées.

L’Assurance Maladie Complémentaire et leurs groupements d’intérêts

 

Constituées en fédérations, ces organismes ont pour but de défendre les intérêts des leurs auprès des partenaires publics, privés, nationaux et internationaux.

 

Les fédérations les plus connues sont :

  • La Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF)
  • La Fédération Française de l’Assurance (FFA)
  • Le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP)
  • La Fédération Nationale de la Mutualité Interprofessionnelle (FNMI)

Les organismes complémentaires pour financer certains types de remboursements

 

Sachant que la CPAM ne prend en charge que partiellement les indemnités journalières des assurés, ces IJSS peuvent ne pas suffire à combler le manque à gagner.

 

Les organismes complémentaires assurent aux salariés des indemnités supplémentaires.

 

Par ailleurs, certains frais de santé sont très peu pris en charge par l’Assurance Maladie et qui sont couverts par ces Organismes Complémentaires tels que :

  • Les soins dentaires
  • Les frais d’optique
  • Etc.

Les Porteurs de Risques (PR)

 

Certains Organismes Complémentaires sont aussi appelés Porteurs de Risques.

 

Leur rôle est de garantir le remboursement d’un accident à risque au niveau d’une entreprise.

 

👉À savoir : Les Porteurs de Risques sont des acteurs essentiels dans les échanges NOEMIE Organisme Complémentaire.

Le Délégataire de Gestion (DG)

 

Cet Organisme Complémentaire reçoit de la part des Porteurs de Risques une partie de son portefeuille client.

Les Concentrateurs Techniques (OCT) comme régulateur de données

 

On peut affirmer sans hésitation que les Concentrateurs Techniques constituent le maillon essentiel des échanges numériques au sein de la Norme NOEMIE OC.

 

C’est cet Organisme qui réceptionne les FSE (Feuille de Soin Electronique) ainsi que les Demandes de Remboursement Electroniques (DRE) générées par les professionnels de la santé pour ensuite les rediriger numériquement vers l’Assurance Maladie.

L’échange NOEMIE OC de manière générale

 

On peut ainsi définir comme Norme NOEMIE OC, tous les échanges de données numérisées dans les deux sens entre les AMO (Assurance Maladie Obligatoire) et les AMC (Assurance Maladie Complémentaire) suivant le schéma présenté ci-dessus.

 

 

Les 3 types de convention de à la Norme NOEMIE OC

Convention de type NOEMIE 1

 

Les accords de cette convient stipule que c’est le régime obligatoire, donc la CPAM qui envoie seulement les données relatives au paiement de la part obligatoire.

 

En un mot, le relevé de prestations de la part obligatoire est à la charge du Régime Obligatoire (RO) et le relevé de prestations de la part complémentaire est à la charge du Régime Complémentaire (RC).

Convention de type NOEMIE 2

 

Dans ce type de convention, le régime obligatoire procède au paiement du bénéficiaire sans celle de la part complémentaire.

 

L’organisme Complémentaire procédera à son paiement après avoir pris connaissance de sa part.

Convention de type NOEMIE 3

 

Ce type de convention est le plus courant, car c’est le régime obligatoire qui procède immédiatement au paiement des deux parties. La sienne et de celle du régime complémentaire.

Découvrez ici les essentiels à savoir sur la Norme NOEMIE Employeur.

 

 

 

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