Les prestations des indemnités journalières versées par la CPAM sont conditionnées par le respect de certaines obligations.

 

En cas de manquement, l’assurance maladie peut procéder à une retenue des IJSS.

 

Peut-on considérer cette retenue comme une sanction ? Que dit la loi dans un tel cas de figure ? Existe-t-il un cas de jurisprudence ?

 

Quelles sont les obligations d’un salarié pendant son arrêt de travail ?

 

En arrêt de travail, un salarié doit faire constater son état par un médecin. Ensuite, le salarié devra informer la sécurité sociale dans un délai de 48 heures.

 

Le document fourni par le médecin est constitué de 3 volets :

  • Le premier est envoyé au médecin conseil de l’Assurance maladie. C’est ce volet qui précise la nature de la maladie.
  • Le deuxième est transmis aux services administratifs de la Sécurité sociale
  • Le troisième est destiné à l’employeur et ne fait état d’aucune mention médicale (secret médical oblige).

 

Que dit le code de la sécurité sociale ?

 

L’article L. 326-6 du Code de la sécurité sociale stipule que le bénéficiaire :

  • Doit observer les prescriptions du praticien
  • Doit se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315- 2 du même Code
  • Doit respecter les heures de sorties autorisées par le praticien
  • Doit s’abstenir de toute activité non autorisée
  • Doit informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail

 

👉À savoir : Si ces conditions ne sont pas respectées volontairement, la caisse peut retenir à titre de pénalité tout ou partie des indemnités journalières dues.

 

Que se passe-t-il si le salarié ne transmet pas les documents à la CPAM dans les temps ?

 

Le non-respect du délai de transmission des documents justifiant l’arrêt de travail peut aller jusqu’à une diminution de 50 % des indemnités journalières du salarié pour la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date de l’envoi.

 

Que risque un salarié s’il manque aux obligations de la CPAM ?

 

Ce qui se passe si le salarié manque 
à ses obligations pendant l'arrêt de travail

 

👉À savoir : Si un salarié manque aux obligations de la CPAM, il risque jusqu’à une semaine de retenue sur ses indemnités journalières selon le Code L. 323-6 de la sécurité sociale.

 

Le cas de jurisprudence

 

Un agent contrôleur mandaté par la CPAM a effectué un contrôle au domicile d’un salarié en arrêt de travail. La Caisse, constatant l’absence du salarié aux heures de visite, a procédé à une retenue des indemnités journalières sur une semaine.

 

Après avoir saisi le Tribunal suite à la décision de la CPAM, le salarié a obtenu gain de cause. Mais la CPAM s’est pourvu en cassation.

 

Les demandes et argumentations

 

La Caisse a demandé à la Haute Juridiction de dire que la décision de retenir les indemnités journalières de l’assuré social n’avait été prise qu’en application stricte de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale sans se baser sur la proportionnalité de cette retenue.

 

Par un arrêté, la Cour de cassation a jugé que l’absence de versement d’indemnités journalières qui ne sont pas dues ne revêt pas le caractère d’une sanction à caractère de punition.

 

Dans ce litige, la décision de retenir une semaine d’IJSS est intervenue alors que le salarié ne s’était absenté que 30 minutes avant les horaires autorisés et avait en outre répondu à l’appel du contrôleur.

 

La décision de la cour de cassation

 

Selon le contexte et en l’absence d’antécédents, la Cour de cassation a considéré que la « sanction » de la Caisse était disproportionnée et a annulé totalement la retenue.

 

La question qui était alors posée à la Haute Juridiction était de savoir si le non versement des IJSS suite à un manquement constituait une « sanction-punition » ?

 

La Cour a répondu par la négative en soulignant que l’absence de versement d’indemnités journalières ne revêt pas le caractère d’une sanction à caractère de punition mais d’une stricte application du Code de la sécurité sociale.

 

En revanche, le Cour de cassation a ordonné à la CPAM de revoir à de plus justes proportions la retenue sur les IJSS en reconsidération de la faute de l’assuré (une absence de 30 minutes avant l’heure autorisée) et en l’absence d’antécédents de ce dernier.

 

La morale enseigée par la Cour de cassation est celle-ci : qui va à la chasse perd ses IJSS !

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