L’Indemnité Journalière de la Sécurité Sociale couvre de manière générale trois risques distincts en plus de la maternité : la maladie, les accidents du travail (AT), les maladies professionnelles (MT).
Cependant, il y a des procédures de paiement de l’IJSS qui, en fonction du cas identifié, nécessitent une certaine qualité de gestion.
Nous aborderons dans cet article, les points importants à prendre en compte pour obtenir de meilleurs résultats dans la gestion des IJSS.
Ouverture des droits
Il s’agit de préciser et situer les conditions requises par le travailleur désirant jouir des IJSS.
– Cas accidents de travail (AT) et les maladies professionnelles (MP)
Il n’y a pas de conditions sur la durée d’immatriculation, du nombre d’heures déjà passées au travail ou encore la durée de cotisation.
– Cas de la maternité
Dans tous les cas, au moins 10 mois d’immatriculation à la sécurité sociale à la date de l’arrêt et au moins 150 heures de travail pendant les 3 mois ou 90 jours précédents. Ou encore, bien avoir cotisé sur un salaire supérieur ou égal à 1 015 SMIC horaires pendant les 6 mois civils précédents.
– Cas de maladie
Les conditions dépendent de la durée de l’indisponibilité en vue.
- Pour un arrêt inférieur à 6 mois, il faut au préalable au moins 150 heures de travail dans les 3 mois ou 90 jours précédant l’arrêt de travail ou bien avoir cotisé sur un salaire supérieur ou égal au 1 015 SMIC horaires dans les 6 mois civils précédant l’arrêt de travail (2 030 pour les saisonniers).
- Pour un arrêt supérieur ou égal à 6 mois dans tous les cas, il faut au moins 12 mois d’immatriculation à la sécurité sociale compté jusqu’à la date de l’arrêt et au moins 600 heures de travail dans les 12 mois ou 365 jours précédents ou encore bien avoir cotisé sur un salaire supérieur ou égal à 2 030 SMIC horaires pendant les 6 mois civils.
Les conditions requises par le travailleur désirant jouir des IJSS
Déclaration et reconnaissance des AT, des MP, des maladies et maternités.
Au début, tout AT, MP, cas de maternité ou autre risque défini doit être déclaré par la victime auprès des intéressés (employeur et assureur).
– Cas d’un accident de travail (AT) : Procédure
Ici, on dénombre quatre acteurs principaux dans la procédure : la victime (travailleur, salarié), employeur, le médecin consulté par la victime, la caisse et la CRRMP (Comité Régionale de Reconnaissance des Maladies Professionnelles).
La déclaration de l’AT se fait donc suivant la procédure suivante :
- La victime : Elle doit déclarer son AT à son employeur sous 24h sauf cas d’empêchement. Elle peut également jusqu’à deux ans après, le déclarer à la caisse dont elle dépend si, son employeur ne l’a pas fait.
- L’employeur : Il a pour devoir de déclarer l’AT à la CPAM sous 48h sinon, la victime aura quant à elle jusqu’à deux ans pour le faire. Il doit également fournir à la victime une feuille de soins comportant trois (03) volets :
Volet 1 : Que la victime conservera
Volet 2 : A remettre aux praticiens et aux auxiliaires médicaux pour facturation
Volet 3 : A remettre aux pharmaciens/établissement de soins.
L’employeur doit aussi envoyer des bulletins de paie à la caisse pour le calcul des indemnités journalières en cas d’arrêt.
- Le médecin consulté par la victime : Il établit un certificat médical, y note la date de l’accident et les différents dommages causés (lésions et autres) avec leur description. Il prescrit une thérapie ou un arrêt travail. Il adresse pour la suite un exemplaire du certificat au médecin de la CPAM et un autre à la victime. Il note ses actes sur la feuille de soins, établit un certificat final qui décrira d’éventuelles séquelles en cas de consolidation ou atteste la guérison.
- La caisse : Elle vérifie l’effectivité de l’accident auprès de l’administration et par un médecin, la réalité de tout dommage physique telle qu’une lésion causée par l’AT.
Cependant, le médecin conseil chargé de faire cette dernière vérification peut accepter ou contester l’AT. S’il accepte, la procédure suivra son cours normal.
S’il conteste, la caisse devra fournir des preuves contraires et informer la victime dans un délai de 30 jours. Ce délai peut être revu à deux (02) mois si, on se retrouve dans le besoin d’une enquête approfondie.
Elle peut aussi, procéder à une enquête auprès du salarié/victime et l’employeur.
– Cas d’une maladie professionnelle (MP)
- La victime déclare elle-même la maladie à la CPAM et, adresse à la caisse le formulaire spécifique en 4 exemplaires précisant les employeurs successifs et les postes occupés ; les deux premiers volets du certificat médical établi par le praticien (tout en conservant un exemplaire) et une attestation de salaire (fourni par l’employeur) s’il y a arrêt de travail.
Cette déclaration doit être faite dans les 15 jours qui suivent l’arrêt ou s’il y a pas cessation dans les 15 jours qui suivent la date du premier constat médical (en pratique, le malade dispose de deux ans pour faire valoir ses droits).
- L’employé : remet au salarié une attestation de salaire qui permettra le calcul des indemnités. Il devra aussi signaler, à la CPAM et à l’inspection du travail l’existence de tout produit entrant dans son process de fabrication susceptible de provoquer une maladie professionnelle (MP et MPI) sous peine d’amende.
- Le praticien : librement choisi par le salarié, il établit le certificat médical en (04) exemplaires (2 destinés à la caisse, 1 à conserver par le salarié).
- La caisse : instruit le dossier, et en informe l’employeur et l’inspecteur du travail. Elle initie une enquête administrative afin de contrôler la réalité de l’exposition au risque. C’est le service médical qui se charge de reconnaître ou non la conformité entre les symptômes observés et ceux mentionnés sur les tableaux servant de référence.
– Cas des maladies à caractère professionnels (MCP)
Ces maladies doivent être signalées par des médecins quel que soit leur spécialité. Cette déclaration est obligatoire lorsque, le lien est établi entre la maladie et le/les facteurs professionnels et que, la victime ne peut bénéficier des réparations au même titre que les MPI.
Cette déclaration est transmise à l’inspecteur du travail. L’ensemble des déclarations sera traité par la suite au niveau du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels.
Cette déclaration permet la réalisation d’enquête sur le terrain; l’amélioration de la connaissance de la maladie professionnelle et des méthodes préventives; et enfin la création des nouveaux tableaux MPI.
– Cas d’une maladie et de la maternité
Les procédures de déclaration et de reconnaissance de la maladie et de la maternité sont identiques. Un médecin choisi par le travailleur concerné déclare leur situation dans un certificat médical. Puis, produit des volets qui sont remis à l’employeur, à la caisse. Le concerné garde avec lui une copie. Une enquête peut être initiée au besoin par la caisse.
Réparation des AT, MP, MCP, maladie et maternité
Les procédures de réparation dans le cas des accidents de travail (AT) et maladie professionnelle (MP) sont identiques. Dans cette rubrique, on regroupe les réparations en termes de prestation : la prestation temporaire et la prestation définitive.
Les prestations pour les procédures de réparation dans le cas ATMP
– La prestation temporaire
La victime bénéficie pendant toute la période d’indisponibilité partielle/ totale, ou pendant la période de soins. Ici, on a deux types de prestations : celle dite en nature et l’autre dite en espèce.
- Prestation en nature : Ici, la victime/salarié bénéficie de la gratuité des soins en ce qui concerne les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, le matériel de prothèse et orthèse, et la rééducation fonctionnelle et professionnelle.
- Prestation en espèce : Dans cette prestation, est intégré le calcul de l’IJSS. Ce calcul entre principalement le salaire de base dans sa formule.
Les indemnités journalières sont versées en cas d’arrêt. Le jour où a lieu l’accident est pris en charge par l’employeur.
Des indemnités journalières sont payées à partir du jour suivant l’arrêt de travail jusqu’à la date de guérison ou celle de consolidation. La première date de constatation médicale est assimilée au jour de l’accident (AT).
Les calculs des indemnités se feront selon les formules suivantes :
- Dans le cas des AT-MT, Indemnité Journalière = 60% du salaire journalier de base plafonné à 337.97€ –21% (les 28 premiers jours) et à 80% de ce même salaire – 21% (à partir 29eme jour).
- Dans le cas de la maternité, Indemnité Journalière= salaire journalier brut dans la limite du plafond de la sécurité sociale – 21% (application tous les jours pendant l’interruption samedi, dimanche et jours fériés compris)
- Dans le cas de maladie, Indemnité Journalière= 50% du salaire brute plafonné à 1.8 SMIC (66% si plus de 3 enfants en charge)
– Prestations définitives
Elles sont liées à la façon dont évoluent les AT, MP, et seront attribuées en fonction de la déclaration faite par le médecin traitant sur le certificat médical final. Celui-ci peut déclarer une consolidation ou une guérison. Elles ne sont versées que s’il y a consolidation c’est-à-dire en présence de séquelles ou d’un taux d’incapacité permanente relevé par le médecin.
