Le 23 avril 2019, le décret n° 2019-356 venait définir la nouvelle procédure en modifiant la formulation de réserves pour l’employeur ainsi que l’instruction du dossier par la caisse primaire d’assurance maladie. Elle est valable pour les AT-MP déclarés depuis le 1 Décembre 2019.

👉À savoir : La procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail peut se suivre en ligne, cela grâce à un service en ligne dédié. Ce service permet aussi bien à l’employé qu’à l’employeur de suivre ces démarches.

Procédure en cas d’accident du travail

 

Selon le code de la sécurité sociale, l’accident du travail est celui qui survient du fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à n’importe quel titre pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprises.

 

En cas d’accident du travail, l’employé dispose de 24 heures pour informer son employeur directement ou indirectement. Ce qui importe est que le moyen permette d’avoir une date certaine de réception.

 

Le salarié doit aussi informer le médecin du travail de tout arrêt de travail de moins de 30 jours pour accident de travail. Ceci permettra au médecin du travail de faire un nouvel examen médical, ou alors de préconiser de nouvelles mesures de prévention des risques professionnels.

 

L’employeur a l’obligation de déclarer l’accident du travail survenu à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans les 48 heures (en excluant les jours fériés), cela par tout moyen conférant une date à sa réception. Cette obligation s’étend aux accidents apparemment et à ceux qui n’entrainent pas d’arrêt maladie.

 

L’employeur peut émettre des réserves sur la nature professionnelle de l’accident, ou encore sur son lien avec l’activité au travail. Pour être recevables, ces réserves doivent être précises ; elles doivent porter sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident, ou présenter une origine extérieure au travail.

 

Les réserves peuvent être transmises dans les dix jours francs. Ce délai court à partir :

 

  • De la réception par l’employeur du double de la déclaration transmise à la CPAM si elle émane du salarié
  • Ou de la date de déclaration de l’employeur à la CPAM.

Procédure de déclaration d’un accident de travail

 

En ce qui concerne les délais de la procédure au niveau de la caisse primaire d’assurance maladie :

 

  • La CPAM a 30 jours francs à partir de la déclaration du sinistre pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident, ou alors pour engager des investigations au cas où l’employeur a émis des réserves motivées ou de son propre chef.
  • Si des investigations ont lieu, alors le délai pour statuer s’étend à 90 jours francs. Les parties doivent être notifiées dans les 30 premiers jours et recevront un questionnaire sur les circonstances ou la cause de l’accident. Elles devront le remplir et le retourner dans les 20 jours suivants réception. Après 70 jours francs au maximum à partir de la déclaration, les investigations doivent être achevées et le dossier mis à la disposition de l’employeur et du salarié. Ils pourront chacun y apporter des modifications et y verser des pièces dans les 10 jours qui suivent ; puis, ils pourront juste le consulter sur les 10 derniers jours de la procédure.

Procédure en cas de maladies professionnelles

Dans le cas d’une maladie professionnelle, la CPAM peut trancher elle-même ou référer le dossier au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

 

Cette procédure doit s’achever dans un délai de 120 jours dans le cas où elle est conduite uniquement par la CPAM. Ce délai court à partir du moment où :

 

  • La CPAM est en possession de la déclaration et du certificat médical initial.
  • Et que le médecin-conseil disposera des résultats des examens complémentaires exigés le cas échéant par le tableau des maladies professionnelles.

 

La caisse enverra durant ce délai un questionnaire à l’employeur et au salarié, qui devront le remplir et le retourner sous 30 jours francs. C’est aussi à la réception du questionnaire que les parties auront connaissance de la date de fin du délai des 120 jours.

 

Selon le même principe que dans la procédure en cas d’accident du travail, le salarié et l’employeur pourront consulter le dossier durant les 20 derniers jours de la procédure. Dans la première moitié de cet intervalle, ils pourront apporter des observations qui seront ajoutées au dossier. Il est du devoir de la CPAM d’informer l’employeur et le salarié du début et de la fin de la période pendant laquelle ils ont la possibilité d’ajouter des observations au dossier.

 

Si la procédure requiert que le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (C2RMP) soit saisi, un délai supplémentaire de 120 jours francs est alors activé. Le dossier est mis à la disposition des parties pour consultation pendant 40 jours, avec la possibilité de le modifier durant les 30 premiers jours.

 

La CPAM aura toujours l’obligation d’informer les parties des différentes parties du processus par tout moyen permettant d’avoir une date certaine de réception.

👉À savoir : Une fois son avis rendu, la CPAM notifie immédiatement les parties de la décision de reconnaissance ou du refus de reconnaissance de la maladie professionnelle.

 

cnam

Site d’ameli.fr

Dispositions additionnelles

D’autres dispositions encadrent la nouvelle procédure de déclaration et d’instruction des dossiers d’accident de travail et de maladies professionnelles.

 

Si le salarié subit une rechute après une maladie professionnelle ou de nouvelles lésions consécutives à un accident de travail, la CPAM dispose de 60 jours francs pour statuer sur l’imputabilité de la rechute ou de la nouvelle lésion à la maladie ou l’accident de travail. Ce délai court à partir de la réception du certificat médical par la caisse, si le sinistre auquel il se rapporte est déjà reconnu. Si l’accident ou la maladie concernée n’est pas encore reconnu, le délai de 60 jours sera compté à partir de cette reconnaissance.

 

La caisse communique à l’employeur le double du certificat médical transmis par le salarié. Il dispose de 10 jours à partir de la réception du double du certificat médical pour faire parvenir des réserves motivées à la caisse. La caisse se chargera alors d’acheminer immédiatement ces réserves au médecin-conseil.

 

S’il le juge opportun, le médecin va adresser à la victime ou à ses représentants un questionnaire accompagné des réserves émises. Le salarié ou ses représentants doivent répondre au questionnaire et le retourner dans les 20 jours francs suivant sa réception. Ces communications se font toujours par tout moyen conférant date certaine à leur réception. Lorsque la caisse primaire aura rendu sa décision, l’employeur aura la possibilité d’y faire grief.

 

En cas de défaut de déclaration ou de déclaration tardive de l’employeur, des sanctions sont prévues par la nouvelle règlementation, notamment sur le plan financier. L’entreprise sera frappée d’une pénalité équivalente au plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce montant s’élevait à 3 377 euros en 2019. À cette pénalité s’ajoute une contravention de 4ème classe, avec une amende de 750 euros maximum. En cas de récidive au cours de l’année, l’entreprise devra payer une contravention de 5ème classe, correspondant à une amende de 1 500 euros.

Effets de la nouvelle procédure

La nouvelle procédure apporte plusieurs changements par rapport aux dispositions précédentes, introduites par le décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009. L’on peut résumer les évolutions de la nouvelle procédure en quelques axes :

  • La simplification de la communication entre les acteurs pour la déclaration et pendant la procédure d’instruction : la communication se fait désormais par tous les moyens permettant d’avoir une date certaine de réception, ce qui est plus simple pour les parties qui disposent de la variété de solutions offertes par les moyens modernes de communication. Par exemple, la lettre recommandée ou la déclaration de vive voix étaient les seuls moyens à la disposition du salarié pour la déclaration de l’accident maladie dans l’ancienne procédure. Cela n’est plus le cas.
  • La limitation de la période pendant laquelle l’employeur peut apporter des réserves : L’employeur dispose désormais d’une durée maximale de 10 jours francs pour apporter des réserves, alors qu’il pouvait en formuler tout au long de l’instruction du dossier dans l’ancienne procédure.
  • La structuration de l’instruction du dossier d’accident maladie à travers les délais intermédiaires : une des évolutions constatées dans la nouvelle procédure est la création de plusieurs délais intermédiaires à l’intérieur de la procédure. Le délai total d’instruction n’est pas vraiment modifié (il passe de 3 mois maximum à 90 jours francs), mais de nouveaux délais encadrent l’émission de réserves, l’annexion d’observations au dossier ou encore la possibilité de consulter le dossier.
  • Un rallongement de l’instruction du dossier pour maladie professionnelle : le délai est passé de 6 mois maximum à 120 jours x 2 dans le cas de sollicitations du Comité régional de reconnaissance de maladies professionnelles.
  • Un aménagement de l’instruction du dossier en cas de rechute : la nouvelle procédure fixe un délai de 60 jours pour l’instruction du dossier à partir de la reconnaissance de l’accident ou de la maladie à laquelle la rechute est attribuée.

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