Plan de l'article
Le salarié ou l’employeur sont en droit de contester une décision de l’Assurance Maladie.
Ce désaccord peut notamment porter sur un avis médical défavorable ou encore sur le montant d’un remboursement.
Quelles sont les différentes voies de recours pour contester une décision de l’assurance maladie ?
Comment s’y prendre pour contester une décision d’ordre administrative de la Sécurité Sociale ?
Les décisions d’ordre administratives peuvent concerner notamment :
- Les demandes de remboursement de soin
- Les demandes de remboursement des indemnités journalières
- Etc.
Quel est le délai accordé pour saisir la Commission de Recours Amiable (CRA)
Dès la réception de la notification de la part de la Sécurité Sociale que vous contestez, vous devez adresser un courrier avec accusé de réception dans les 2 mois qui suivent pour saisir la Commission de Recours Amiable.
En cas de réponse défavorable de la Commission de Recours Amiable, que faire ?
En cas de rejet ou si vous n’avez pas de retour de la Commission de Recours Amiable dans un délai de 1 mois, alors votre demande de révision n’a pas été acceptée.
Vous disposez d’un délai de 2 mois pour saisir le Tribunal de Grande Instance.
Comment faire appel si la décision de recours m’est défavorable ?
Si la Commission de Recours tranche en votre défaveur, vous pouvez à nouveau faire appel de cette décision en fonction du montant du litige :
- Pour les litiges supérieurs à 4000 €, vous pouvez faire appel à une Cour de cassation dans un délai de 2 mois après avoir reçu la notification de rejet.
- Pour les litiges inférieurs à 4000 €, ça sera devant la Chambre Sociale de la Cour d’Appel que vous pouvez faire appel. Toutefois, vous avez un délai de 2 mois pour l’effectuer après avoir reçu la notification de rejet.
Comment contester une décision d’ordre médicale ?
S’il s’agit d’une décision d’ordre médicale, vous devez d’abord contacter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Par la suite, il faudra par écrit demander une expertise médicale.
Dans cette lettre adressée, vous devez exposer votre désaccord et désigner un médecin.
Le médecin-conseil de la Sécurité Sociale et le vôtre pour désigner en expert
Après concertation, le médecin-conseil de la CPAM et votre médecin choisiront un expert pour rendre ces conclusions définitives dans un délai d’un mois.
Que faire si la décision de l’expert est défavorable ?
Si la décision de l’expert n’est à votre avantage, vous pouvez dans ce cas saisir la CRA.
Comme pour les décisions d’ordre administrative, vous pouvez vous tourner vers :
- une Cour de cassation pour les litiges supérieurs à 4000 € dans un délai de 2 mois après avoir reçu la notification de rejet.
- Une Chambre Sociale de la Cour d’Appel pour les litiges inférieurs à 4000 €. Toutefois, vous avez un délai de 2 mois pour l’effectuer après avoir reçu la notification de rejet.
Comment contester un taux d’incapacité ou d’invalidité ?
Si la CPAM vous attribue un taux d’incapacité ou d’invalidité en dessous de vos prétentions, vous pouvez demander à ce que votre dossier soit réexaminé.
Pour entamer la procédure, vous devez saisir le Tribunal de Grande Instance dans un délai de 2 mois après réception de la notification.
Si la décision rendue par le Tribunal n’est toujours pas en votre faveur, vous pouvez faire appel à la Cour Nationale de l’Incapacité et de la Tarification de l’Assurance des Accidents du Travail (CNITAAT) et enfin auprès de la cour de cassation.
